| 대상 | 필요서류 | 비고 |
|---|---|---|
| 환자 본인인 경우 | 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권, 공무원증 등) 지참 | |
| 배우자 또는 직계가족 |
환자 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권, 공무원증 등) 지참 1. 신청자(가족) 신분증 2. 가족관계증명서 또는 주민등록등본 3. 환자가 자필 서명한 동의서(단, 만 14세 미만은 제외)서식 다운로드 4. 환자 신분증 사본(단, 만 17세 미만은 제외) |
[환자가 자필 서명한 동의서] |
| 대리인 |
1. 대리인 신분증 2. 환자가 자필 서명한 동의서 서식 다운로드 3. 환자가 자필 서명한 위임장 서식 다운로드 4. 환자의 인감이 날인된 동의서/위임장 또는 환자 신분증 사본 (단, 만 17세 미만은 제외) |
[환자가 자필 서명한 위임장]
[대리인 환자가 자필 서명한 동의서] |
| 장애 진단서, 병사용 진단서, 노인장기요양 소견서는 환자 본인이 직접 방문하여 주치의 진료 후 발급이 가능합니다. | ||
| 기재내용구분 | 자료구분 | 근거 | 발급비용 |
|---|---|---|---|
| 진료비내용 | 진료비계산서/영수증 | 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙[별지 제 6호 서식]에 따라 진료비 납부 시 의무발급 | |
| 진료비 세부내역서 | 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따른 진료비 계산서‧영수증 항목 기준으로 기재. 환자요청 시 의무발급 | ||
| 진료내용 | 진료확인서 | 환자의 인적사항(성명, 성별, 생년월일 등)과 특정 진료내역을 기재하여 발급하는 확인서 | 3,000 |
| 수술확인서 | 병명, 진단명 기재 | 10,000 | |
| 일반진단서 | 의료법 시행규칙[별지 제5호2서식]에 따라 의사가 진찰하거나 검사한 결과를 종합하여 작성한 진단서 | 20,000 | |
| 진료의뢰서 (대학병원용) | 요양급여의뢰서(진료의뢰서) 또는 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사소견이 기재된 건강진단 · 건강검진결과서 | - | |
| 영문 일반진단서 | 의료법 시행규칙[별지 제5호2서식]에 따라 의사가 영문으로 작성한 ‘일반 진단서’ | 20,000 | |
| 기타 | 입퇴원확인서 | 환자의 인력사항(성명, 성별, 생년월일 등)과 입·퇴원일을 기재하여 입원사실에 대하여 발급하는 확인서 (입원사실증명서와 동일) ★진단명, 코드 없음 |
3,000 |
| 보험사양식서류 | 각 보험회사 양식에 맞춰 작성하는 증명서류 | 100,000 | |
| 진료기록사본 (차트, 검사결과지) | 의료법 시행규칙 제15조제1항에 따른 진료기록부등의 사본(1~5매까지, 1매당 금액) | 1,000원 (1매당 / 5매이하) |
|
| 진료기록사본 (차트, 검사결과지) | 의료법 시행규칙 제15조제1항에 따른 진료기록부등의 사본 (6매부터,1매당 금액) | 100원 (1매당 / 6매부터) |
|
| 진료기록영상 (CD) | 영상진단, 내시경사진, 진료 중 촬영한 신체부위 등 영상 자료의 CD | 10,000 | |
| 제증명서 사본 (진단서, 확인서 등) | 기존의 제증명서를 복사(재발급)하는 경우를 말함(동시에 동일 제증명서를 여러통 발급받는 경우 최초 1통 이외 추가로 발급받는 제증명서) | 1,000 (1통) |
